Патологоанатом рассказал, как ставится диагноз «рак»

Во время исследования предстоит оценить сотни параметров жизнедеятельности опухоли

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

19 января отмечается День патологоанатома. У большинства людей словосочетание «патологоанатомическое отделение» вызывает совершенно предсказуемые ассоциации: морг, труп, вскрытие. На самом деле, такая работа, по большей части, - удел судмедэкспертов. Задача врача-патологоанатома – правильная диагностика ПРИЖИЗНЕННЫХ заболеваний. В патологоанатомических отделениях больниц исследуют в основном биопсийный или операционный материал живых пациентов. На клеточном уровне.

Накануне профессионального праздника заведующий патологоанатомическим отделением Алтайского краевого онкологического диспансера Сергей Бахарев провел для «Комсомолки» эксклюзивную экскурсию и рассказал, как патологоанатомы помогают людям в борьбе против рака.

19 января отмечается День патологоанатома

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

Такие разные «гисто»

- Гистология, гистохимия, иммуногистохимия (ИГХ) – часто эти три слова пациенты употребляют как синонимы, хотя, на самом деле, это совершенно разные исследования.

Первой еще в конце 19 века появилась гистология. С помощью этого метода устанавливается сам факт наличия патологии. Любой - потому что патологический процесс это же совсем не обязательно «рак». Изменения в тканях могут быть вызваны, например, воспалением. Однако в онкологии именно гистологический анализ является основанием для выставления диагноза. Все остальные лабораторные и инструментальные исследования могут лишь косвенно подтверждать его.

В основе гистохимии лежат различные способы окраски срезов тканей, в результате которых становятся видны определенные химические вещества внутри клеток и в межклеточном пространстве. Это помогает понять источник и причину патологического процесса или дать прогноз его дальнейшего развития.

Иммуногистохимия - это глубокий анализ патологического процесса со сложной реакцией антиген-антитело. На стеклопрепарат последовательно «капают» определенными реактивами (антитела): если опухолевые клетки содержат в своем составе искомые элементы (антигены), происходит химическая реакция и специфическое окрашивание содержимого пластины.

Сейчас диагноз сильно зависит от субъективной оценки специалиста, его знаний, опыта, профессиональной интуиции

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

Патологоанатом изучает результат этих цветовых реакций под микроскопом и подробно описывает характеристики и особенности «поведения» опухоли: ее подтип, первичная это опухоль или ее метастаз, степень злокачественности, наличие или отсутствие молекул, чувствительных к определенным лекарственным препаратам и так далее.

Как маленький ребенок, пытаясь понять принцип работы игрушки, разбирает ее на мелкие части, так и мы с помощью иммуногистохимии на клеточном уровне видим причины и последствия злокачественной поломки в организме и с помощью чего ее можно починить.

Объясню на простом примере. Допустим, эндоскописты во время исследования взяли биопсию измененной ткани из желудка. По ее фрагменту гистология скажет, рак это или не рак, гистохимия может, например, выявить результаты жизнедеятельности бактерии Хеликобактер пилори, вызывающей патологические поражения слизистых оболочек, а ИГХ даст максимально подробный список характеристик патологии, подскажет врачам, как ее лечить с максимальным результатом.

Все чаще патологоанатомы работают в тесной связке с молекулярными диагностами, выявляющими опухолевые мутации

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

Еще не вершина

- В эпоху гистологии классификация раковых опухолей была простой и понятной – по месту их расположения в организме: рак легкого, рак кишечника, рак молочной железы и остальные такие же раки. Однако постепенно стало очевидно, что локализация не может быть достаточным основанием для эффективного лечения. Каждый рак индивидуален, даже если у двух пациентов он возник в одном и том же месте.

Например, диагноз «рак кожи» сегодня может означать как базальноклеточную карциному, при которой человек, получив своевременное грамотное лечение, проживет до глубокой старости, так и агрессивную меланому, для которой прогноз куда менее благоприятен. И лечить эти два заболевания нужно совершенно по-разному.

А сегодня уже и иммуногистохимия, которая 20 лет назад произвела в алтайской онкологии настоящую революцию, не «потолок». Все чаще патологоанатомы работают в тесной связке с молекулярными диагностами, выявляющими опухолевые мутации. Вместе с коллегами из молекулярно-генетической лаборатории нашего диспансера (которая, кстати, единственная в крае!) мы даем врачам-клиницистам развернутый перечень маркеров опухоли, указывающих на чувствительность (или, наоборот, - нечувствительность) к таргетным и иммунным препаратам.

Год назад по федеральной программе в отделении появился сканер стеклопрепаратов

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

Иногда такие маркеры могут подсказать не только, чем лечить пациента, но и какие препараты ему назначать не следует. Например, при некоторых видах рака толстой кишки и желудка нельзя давать классическую химиотерапию в любом, даже вспомогательном, варианте.

7 раз отмерь, 107 – отрежь

- Для патологоанатомического исследования используются фрагменты тканей, взятых во время операции или биопсии. Кровь, иные биологические жидкости, соскобы и проч. нам не подходят. Первоначально нам приносят весь объем удаленных тканей, иногда это бывают гигантские опухоли по несколько килограммов – но столько нам не нужно.

Из материала делается вырезка определенных фрагментов – исходя из утвержденных критериев и собственного опыта морфолога. Например, при раке предстательной железы, размер которой примерно с пирожное «картошка», мы берем максимально около 90 сантиметровых кусочков толщиной 2 мм. Если это гигантская опухоль из брюшной полости, то таких кусочков может быть гораздо больше.

Во время исследования предстоит оценить сотни параметров жизнедеятельности опухоли – поэтому, чем больше фрагментов ткани исследуется, тем меньше шансов пропустить какой-то важный элемент, и тем точнее будет наше заключение.

Выбранные для исследования фрагменты ткани сначала фиксируются в формалине на 24 часа. Затем их закрепляют на специальную кассету, обезвоживают и пропитывают парафином в специальном оборудовании. Из первоначально мягкой ткани получается твердый кусочек, который далее нарезается микротомными лезвиями на полоски толщиной не более 0,003 – 0,004 мм. Затем эти тончайшие полоски укладываются на стекла, окрашиваются и подаются на микроскопическое исследование.

Вообще, процесс подготовки стеклопрепарата - архиважная часть патологоанатомического исследования. Минимум наполовину результат зависит от того, насколько корректно материал приготовлен. К примеру, плохо пропитанный парафином кусочек ткани ни за что не нарежется на микротоме: фрагмент испорчен, а ведь, возможно, именно он содержал в себе микроскопические элементы - подсказки об опухоли и о том, какое лечение для нее будет эффективным.

С помощью ИГХ можно «рассекретить» практически любую опухоль

Фото: Олег УКЛАДОВ. Перейти в Фотобанк КП

Сканер на все руки

- Год назад по федеральной программе у нас в отделении появился сканер стеклопрепаратов. Это совершенно уникальная машина, возможностям которой мы не можем нарадоваться и по сей день.

Принцип работы – как в обычном сканере для бумаги: помещаем в прибор стеклопрепараты, и он, считывая, оцифровывает то, что на них изображено. Но с одним маленьким нюансом – одновременно со сканированием изображения идет его увеличение в 400 раз. Если отсканированный лист бумаги «весит» около 2 МБ, то отсканированное изображение со стекла, которое по своему размеру в 30 раз меньше бумажного листа, будет весить уже 2 ГБ!

То есть на экране компьютера мы получаем оцифрованное изображение в том виде, как если бы смотрели на него через микроскоп. Но на компьютере-то гораздо удобнее – его можно передвигать, выделять и еще более увеличивать нужные фрагменты, автоматически, а не вручную, вести подсчет клеточных элементов, имеющих значение для анализа.

Однако возможность иметь такой сканер не ограничивается одним только удобством. С появлением этого прибора мы впервые начали формировать собственный электронный архив сложных и редких случаев, необходимых для корректной диагностики аналогичных диагнозов в будущем. Вернуться к ним теперь всегда можно всего в пару кликов!

Кроме того, имея цифровое изображение, идентичное тому, что патолог субъективно видит под микроскопом, мы можем получать по нему второе экспертное мнение, отправляя на телеконсультацию в федеральные медицинские центры. И этой возможностью мы тоже активно и успешно пользуемся.

До чего дойдет прогресс

- Вообще, перспектива перехода всех патологоанатомических отделений на цифровой анализ биоматериала, очень заманчива. Как ни крути, сейчас диагноз сильно зависит от субъективной оценки специалиста, его знаний, опыта, профессиональной интуиции. И хотя в специалистах нашего отделения я уверен, все же цифровая обработка стеклопрепаратов в рутинной практике привела бы к бОльшей объективизации онкологических диагнозов.

Я даже не сомневаюсь, что это всего лишь вопрос времени. До 2000-х годов прошлого века патологоанатомы Алтайского края вообще не знали, что такое ИГХ. Если пофантазировать и представить, что методики иммуногистохимии вдруг исчезли из нашей практики, онкодиспансер начал бы работать как обычный ФАП (фельдшерско-акушерский пункт). Самые современные лекарства, требующие четких и конкретных показаний для применения, назначались бы вслепую.

Сейчас, зная особенности каждой конкретной опухоли, врач может определить, какие комбинации препаратов будут наиболее эффективны для каждого больного. Благодаря этим знаниям, онкологам уже удалось покорить некоторые «крепости», которые считались неприступными.

Кстати

С помощью ИГХ (гистология, гистохимия, иммуногистохимия) можно «рассекретить» практически любую опухоль – главное, чтобы она уже была известна науке и классифицирована. В современных классификациях Всемирной организации здравоохранения существует несколько тысяч подвидов рака. В рутинной практике используется около 500 наименований диагнозов, встречающихся практически ежедневно.

На заметку

По закону, стеклопрепараты (грубо говоря, это частицы удаленной опухоли пациента, залитые в парафин), или как их еще называют «стеклышки», хранятся в медицинском учреждении 25 лет. Это нужно для того, чтобы всегда иметь возможность пересмотреть анализ, утонить недостающие или сомнительные данные. Каждое стекло под микроскоп патологоанатома попадает минимум 1 раз – на обязательную гистологию. Реже – трижды: на гистологию, гистохимию и ИГХ. Чаще всего патологи проводят для одного стеклопрепарата гистологию и ИГХ. Последний метод с каждым годом все более совершенствуется, постепенно заменяя и вытесняя гистохимический анализ.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Алтайский онколог: Рак вызывают шпроты, колбаса и мобильники

Александр Лазарев рассказал, как защититься от страшного недуга (подробнее)